[별지 제1호 서식]

[뒷면]

구 비 서 류

구 비 서 류	발 급 처
1. 가해자의 주민등록초본 또는 가족사항별증명서 1부	읍․면․주민센터
2. 피해자의 주민등록초본 또는 가족사항별증명서 1부	읍․면․주민센터
3. 교통사고사실확인원 또는 사고발생의 일시․장소 및 개요 증명서류 1부	해당 경찰관서 또는 손해보험사 등
4. 집행권원 1부	해당 법원
5. 강제집행 개시증명서, 재산명시신청각하결정서, 민사집행법 제74조․동법 제77조 및 재산조회규칙 제13조의 규정에 의한 재산조회결과 중 해당서류 1부	해당 법원
6. 가불금지급명세서(가불금의 지급일자, 지급처, 지급금액이 기재된 서류를 말함) 1부	손해보험사

자동차손해배상보장법 시행령 제10조제2항, 제20조제7항 및 제8항에 따라 위와같은 서류를 제출하며, 위 제출서류의 내용이 허위로 판명되거나 변경된 사실을 알았을 경우 미반환가불금 보상사업자에게 지체 없이 통지 할 것을 서약합니다.

년   월   일

청구인      ○○○○보험주식회사(또는공제조합)

대표이사(또는 이사장)   ○    ○    ○ (인)

미반환가불금 보상사업자 대표 귀하